_______________________________________________________________________________________________
(Duomenų subjekto vardas, pavardė, asmens kodas)

_______________________________________________________________________________________________
(Duomenų subjekto kontaktiniai duomenys: adresas, telefono nr., elektroninio pašto adresas)

_______________________________________________________________________________________________
(Duomenų subjekto atstovo vardas, pavardė, asmens kodas)

_______________________________________________________________________________________________
(Duomenų subjekto atstovo adresas, telefono nr., elektroninio pašto adresas)

________________________________________________________________________________________________________
(Atstovavimo pagrindas, įgaliojimus patvirtinančio dokumento data ir numeris) 1

Viešosios įstaigos 
Marijampolės pirminės sveikatos priežiūros centro direktoriui

PRAŠYMAS 
DĖL DUOMENŲ SUBJEKTO TEISĖS (-IŲ) ĮGYVENDINIMO

_____________________________
(data)

____________________________
(vieta) 

1. Prašau įgyvendinti šią (šias) mano, kaip duomenų subjekto, teisę (-es):
                 (tinkamą langelį pažymėkite kryželiu)

•	Teisę gauti informaciją apie duomenų tvarkymą 
•	Teisę susipažinti su duomenimis
•	Teisę reikalauti ištaisyti duomenis 
•	Teisę reikalauti ištrinti duomenis („teisę būti pamirštam“) 
•	Teisę apriboti duomenų tvarkymą 
•	Teisę į duomenų perkeliamumą 
•	Teisę nesutikti su duomenų tvarkymu 
•	Teisę reikalauti, kad nebūtų taikomas tik automatizuotu duomenų tvarkymu, įskaitant profiliavimą, grindžiamas sprendimas

2. Nurodykite, ko konkrečiai prašote, ir pateikite kuo daugiau informacijos, kuri leistų tinkamai įgyvendinti Jūsų teisę (-es) (pavyzdžiui, jeigu norite gauti asmens duomenų kopiją, nurodykite, kokių konkrečiai duomenų kopiją (pavyzdžiui, 2018 m. x mėn. x d. elektroninio pašto laiško kopiją, 2018 m. x mėn. x d. telefoninio pokalbio įrašo kopiją (x val. x min. – x val. x min.) pageidaujate gauti; jeigu norite ištaisyti duomenis, nurodykite, kokie konkrečiai Jūsų asmens duomenys yra netikslūs; jeigu nesutinkate, kad būtų tvarkomi Jūsų asmens duomenys, pateikite argumentus, kuriais grindžiate savo nesutikimą, ir nurodykite, dėl kurio konkretaus duomenų tvarkymo nesutinkate; jeigu kreipiatės dėl teisės į duomenų perkeliamumą įgyvendinimo, nurodykite, kokius duomenis norite perkelti, taip pat ar pageidaujate juos perkelti į savo įrenginį, ar kitam duomenų valdytojui (nurodykite kokiam):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2. PRIDEDAMA2:

1. _________________________________________________________________________________;
2. _________________________________________________________________________________;
3. _________________________________________________________________________________;
4. _________________________________________________________________________________.

________________________                                                      __________________________
         (vardas, pavardė)							(parašas)