Kviečiame tapti mūsų pacientu, tam reikia atvykti į viešosios įstaigos Marijampolės pirminės sveikatos priežiūros centro registratūrą arba užpildyti šią formą ir pateikti vienu iš nurodytų būdų:
- pasirašytą elektroniniu kvalifikuotu parašu atsiųsti el. paštu: registratura@marijampolespspc.lt;
- paštu arba per pasiuntinį, kartu pateikiant asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopiją.
Prašymas pildomas vadovaujantis asmens tapatybę liudijančiu dokumentu. Nepilnamečių prašymus pasirašo vienas iš tėvų, jeigu tėvų nėra, – globėjas. Jei asmuo neraštingas, jo prašymą parašais tvirtina du viešosios įstaigos Marijampolės pirminės sveikatos priežiūros centro darbuotojai. Prašymas gali būti rašomas kompiuteriu ir asmens pasirašomas ranka.